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UN HOMBRE INOLVIDABLE


Por Susana del Calvo

Hay noticias que laceran el corazón no por estar menos esperada, y es que los grandes hombres se caracterizan por su humildad y entereza, sus hazañas son pocos conocidas aunque esto no disminuye su grandeza, de ahí que me senté a reflexionar sobre el amigo que ya no estaba entre nosotros, el Doctor Rafael Figueredo González, el Figue, como lo conocíamos sus amigos.
Lo recuerdo en Venezuela cuando nos contaba de su rebelión contra Fulgencio Batista cuando algunos no veían todavía que estaba preparando el camino para no dejar resquicio en lo que se convertiría en poco tiempo como una de las tiranías más sangrientas de la historia de Cuba. Su incorporación al Movimiento 26 de Julio y su comunión con las ideas del líder de la Revolución Cubana, Fidel Castro.
El Figue es uno de esos Héroes Anónimos de la Patria que dirigió la Campaña Nacional contra el mosquito Aedes aegypti al asumir esa responsabilidad al principio de la década de los noventa cuando una epidemia de dengue costó la vida a más de 140 personas, la mayoría niños y el logró controlar al pequeño gran asesino para que nuestras madres recobraran su tranquilidad. Se dice fácil, pero no lo es, son muchas horas robadas al sueño con una sonrisa en los labios porque sabía que cumpliría con éxito su misión.
Cuando se habla de epidemiología en Cuba no se puede dejar de mencionar al Doctor Figueredo, cumplió a cabalidad sus funciones tanto en el Ministerio de Salud como en organismos internacionales y brindó su experiencia como jefe de Brigadas Médicas Cubanas en Vietnam duratnte la guerra, en Ecuador para enfrentar el brote de dengue hemorrágico, en Nicaragua y Angola ante epidemias de paludismo.
Cumplió sus 80 años en Venezuela donde asesoraba a los especialistas de Barrio Adentro y las autoridades sanitarias venezolanas. Supo llevar hasta la comunidad la responsabilidad indivicual ante el pequeño asesino que se alojaba en el hogar para no darle cabida y controlar la trasmisión del dengue.
El profesor de profesores siempre estará entre nosotros porque nos dejó sus enseñanzas, no sólo como profesional de la salud, sino también como revolucionario íntegro consecuente con sus ideales seguro de que un mundo mejor si es posible, por esto y mucho más es un hombre inolvidable que encerró su grandeza en su sencillez.
Hasta siempre, amigo.

CUBA Y LA SALUD

Es una entrevista de una colega argentina que por su importancia se las ofrezco a ustedes.

MEDICINA SOCIAL EN LA PRÁCTICA
Desentrañando el “milagro cubano”: una
conversación con el Dr. Enrique Beldarrain
Chaple
Claudia Chaufan
Cuba es un país insular de apenas 11 millones de
habitantes, con un producto interno bruto (PBI)
per capita de US $9,900, clasificado 110 entre 226
naciones (con base en el PBI). Sin embargo, sus
logros en salud se comparan con, cuando no
superan, aquéllos de países de mucha mayor
riqueza económica. Por ejemplo, la tasa de
mortalidad infantil, de apenas 4.7 por cada 1.000
nacidos vivos, es menor que en los Estados Unidos
(EUA), cuya tasa es de 6.17 por 1.000.Casi no
existen desigualdades raciales y étnicas en salud, mientras que en los EUA las minorías raciales y
étnicas sufren una carga de enfermedad muy
superior. Además, mientras que el sistema de
atención en salud de los EUA ha dejado hasta
ahora al menos 51 millones de personas sin
cobertura médica, y un número creciente con
cobertura insuficiente, Cuba ofrece acceso
universal a todos los servicios médicos necesarios
al 100% de los individuos que viven o trabajan en
el país, de forma totalmente gratuita.
¿Cuál es el secreto de lo que a menudo ha sido
llamado la “paradoja cubana”o, incluso, el
“milagro cubano”? Intentando comprender esto,
en los últimos dos años he estado viajando a Cuba
y estudiando la historia fascinante de este país, así
como investigando su sistema de salud y
enseñando acerca de éste en un seminario de
posgrado sobre sistemas de salud internacionales
en la Universidad de California en San Francisco.
He concluido que en estos tiempos en que los
EUA, aún después de aprobar no sin conflicto una
ley nacional de reforma sanitaria, dejará a más de 30 millones de personas sin seguro médico y
muchos más a merced de cobertura insuficiente,
con altos deducibles y copagos, a la vez que
continúa superando a todos los países del mundo en gastos per capita en atención a la salud, es
importante reflexionar acerca de países como
Cuba, con muchísimos menos recursos, para
aprender de sus estrategias y visión de justicia en
salud. Con este objetivo entrevisté para la Revista
Social Medicine/Medicina Social (MS) al Dr.
Enrique Beldarrain Chaple, médico y profesor de
epidemiología y antropología de la Universidad
Médica de La Habana, Cuba.
MS: Enrique, gracias por tomarte el tiempo de
hablar con la Revista. La mayoría de nuestros
lectores son estudiantes de medicina, residentes,
becarios, o médicos en los primeros años de su
práctica médica. Por lo tanto, nos gustaría empezar
preguntándote qué, en tu opinión, es tan especial
sobre el enfoque de Cuba en salud que ha llevado a
los estudiosos a llamarlo un “milagro”. A medida
que nos presentas la estructura básica de su
sistema de salud, por favor, danos también algunos
ejemplos de qué necesitan hacer los cubanos para
ver un médico, cuánto tienen que pagar, cómo
eligen a sus médicos y cómo negocian la necesidad
de cuidar de su salud con otras necesidades y
responsabilidades, tales como el trabajo o el
cuidado de sus niños.
BCH (Dr. Enrique Beldarrain Chaple): Quisiera
empezar dándote las gracias, Claudia, por tu
interés en hacer esta entrevista. Además,
permíteme decir que no estoy de acuerdo con que
los resultados obtenidos por el sistema cubano
sean un “milagro”, sino el resultado de una
estrategia clara y un conjunto de acciones llevadas
a cabo desde hace más de cincuenta años, cuando
después del triunfo de la Revolución se decidió
que los servicios de salud necesitaban mejorar.
Esta decisión dio lugar a un cambio de paradigma,
en dónde un sistema que básicamente había
cuidado de los enfermos se transformó en uno
cuyo objetivo era prevenir la enfermedad y
promover la salud, por lo cual se decidió
privilegiar la protección de una comunidad
saludable, las inversiones en educación en salud, y
la promoción de estilos de vida saludables.
El proceso que los organismos internacionales,
como la Organización Mundial de la Salud (OMS)
y la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
llaman “Reforma Sanitaria” se inició en Cuba en la
década de los 60 del siglo pasado. A finales de esa
década se completó la primera fase de la reforma y
en 1970 surgió un Sistema Nacional de Salud
unificado, de financiamiento público y gratuito
para los usuarios, disponible para todos aquéllos
que vivían en el país, enfocado en la atención
primaria. Esta reforma continuó durante las
décadas subsiguientes a medida que se mejoraban
las estrategias y se las adaptaba a las condiciones
cambiantes, incluidas las relativas a la economía,
la tecnología y el capital humano.
El desarrollo de un Sistema Nacional de Salud
también requirió una revolución en la formación
de recursos humanos, lo cual se hizo mediante la
extensión de la formación médica de cinco a seis
años y la inclusión en la carrera de medicina de
una pasantía en medicina general. A medida que el
gobierno revolucionario eliminaba las barreras
sociales a la educación superior, en medicina y en
otras áreas, el interés en la educación superior
aumentó considerablemente, lo cual expandió de
manera significativa el número de profesionales de
la salud. En 1963 se creó el Servicio Médico
Social Rural y se envió a los recién recibidos a
practicar en zonas rurales, de acceso difícil,
primero por seis meses, luego por un año,
posteriormente por dos, y hacia la década de los
años 80, por tres años.
Los Servicios de Medicina Social Rural hicieron
posible que el sistema alcanzara los lugares más
remotos. Al mismo tiempo, el gobierno
revolucionario también comenzó la construcción
de hospitales rurales, y en 1965, de policlínicos,
que se iniciaron como unidades de atención
Medicina Social primaria a la salud y evolucionaron a lo largo de
los años. Este sistema de policlínicos sigue vigente
y disponible en todos los municipios, que son
áreas geográficas cuyos límites consideran a la
población y a otras características locales. En la
década de los años 80 del siglo pasado, surgió el
modelo del médico de familia y el equipo médico-enfermero, que es la forma en que el sistema de
salud cubano trae la atención primaria a la
comunidad. El equipo cuenta con una oficina
dónde un médico y una enfermera atienden a la
población local y al cual los especialistas vienen
periódicamente.
Este modelo está disponible en
todo el país, por lo que la atención en salud está
siempre al alcance de todas las comunidades, no
importa qué tan lejos se encuentren de los grandes
centros urbanos.
Como mencioné anteriormente, los servicios de
salud son totalmente gratuitos para los usuarios. Si
tú requieres atención médica, visitas a tu médico
local, quien te asistirá y solicitará cualquier
examen de laboratorio que sea necesario del
policlínico más próximo, o si se requiere de alguna
hospital especializado, te refiere. Un paciente cuyo
médico considera necesita ser evaluado por un
especialista, será referido a aquéllos que trabajan
en el policlínico local, al hospital asignado a una
área determinada, a un hospital nacional o a algún
instituto de investigación especializado, que
constituye la atención de salud terciaria. En
resumen, todo el mundo tiene acceso a los tres
niveles de atención.
En cuanto a tu último punto: ¿Cómo negocian los
pacientes sus obligaciones laborales o familiares,
como el cuidado de los niños, con sus necesidades
en salud? Te digo que aquél que requiera atención
médica recibirá un certificado que establece el tipo
de atención que necesita, el tiempo que requiere
para recibir esa atención y cualquier limitación en
cuanto a las capacidades del trabajador que la
condición médica podría causar. Así se garantiza
que los trabajadores pueden tomarse el tiempo de
recibir tratamiento y recuperarse sin poner en
peligro sus puestos de trabajo, su tiempo libre, o
sus ingresos. En cuanto al cuidado de los niños, el
servicio se lo ofrece en forma gratuita a todas las
familias, casi desde su nacimiento, por lo que
nunca interfiere con sus necesidades médicas.

MS: ¿Podrías describir qué sectores sociales que
no sean del sistema de salud están involucrados en
la promoción de la salud pública?
BCH: Ésta es una actividad compleja, ya que
involucra no sólo a los profesionales, sino también
a los expertos en comunicación, cuya tarea es
traducir los lenguajes científicos a mensajes
populares que puedan ser diseminados por radio,
tv y otros medios de comunicación. Luego están
las “audiencias sanitarias”, dónde los profesionales
de la salud recaban información de la comunidad y
discuten temas específicos, encaran las
preocupaciones,
elaboran
estrategias de
colaboración, y más. Esta es una actividad crítica,
ya que la comunidad interactúa con expertos para
identificar y elaborar soluciones a sus propios
problemas de salud.
MS: Por favor, cuéntanos acerca de algunos de los
principales logros de Cuba en materia de salud
pública.
BCH: En realidad, ha habido muchos logros en los
últimos 50 años. El que yo creo es fundamental es
que los servicios han sido absolutamente gratuitos
para los usuarios a partir de 1959, el año de la
Revolución. Esto permitió que la población
accediera a los servicios necesarios sin barreras de
ningún tipo, lo que, a su vez, facilitó que los
diferentes programas realmente tuvieran un
impacto sobre la población. Un logro igualmente
importante fue la eliminación de no sólo de las
barreras económicas, sino también de las
geográficas.
En cuanto a logros más técnicos, permíteme
mencionar las primeras campañas epidemiológicas
llevadas a cabo en la década de los años 60 del
siglo pasado: contra la difteria, que alcanzó a todos
los niños en Cuba; contra la polio, lanzada en 1962
con la inmunización de todos los niños cubanos y
repetida año tras año, y que consiguió eliminar la
enfermedad desde el primer año de dicha campaña.
También hubo una para la eliminación de la
malaria, que comenzó en 1962 y que en 1967
comunicó el último caso autóctono. Estas
campañas de salud pública se llevaron a cabo muy
temprano en el período revolucionario y su
impacto fue inmediato. También se desarrolló un
Medicina Social
Sistemas de Vigilancia Epidemiológico, como el
programa para el control de la tuberculosis, que se
inició en 1963 y que redujo los casos a números
comparables con los de las naciones ricas.
Por último, el programa de control de la
mortalidad infantil redujo a través de los años las
tasas a números extraordinariamente bajos: en
2010 ya habíamos logrado una tasa de 4,1 muertes
por cada 1.000 niños, alcanzando, cuando no
superando, a muchas naciones ricas. Estos son los logros fundamentales en salud pública en Cuba,
hay muchos más y nos llevaría mucho tiempo
describirlos todos.
MS: Enrique, tengo entendido que has investigado
y escrito acerca de la salud pública y el Sistema de
Salud en Cuba en los siglos XIX y la primera
mitad del siglo XX. Por favor, cuéntanos cómo se
crearon estos sistemas en Cuba y cómo recibían
asistencia médica los cubanos antes de la
revolución.
BCH: Nuestro sistema de salud pública actual data
de 1970, año en que las últimas clínicas privadas
operadas a través de las llamadas sociedades de
socorro se cerraron y solamente se dejaron los
establecimientos médicos públicos, operados por el Ministerio de Salud. Antes de este período, la
población tenía acceso a la salud de varias
maneras: si nos remontamos al siglo XVII hasta
temprano en el siglo XIX, existía la atención
médica privada para los sectores privilegiados de
la sociedad.
En aquellos tiempos los médicos hacían visitas
domiciliarias a los pacientes que podían pagar sus
servicios. La gente pobre se atendía en los
hospitales de caridad o los de la Iglesia Católica.
Allí eran asistidos por monjes que sólo tenían
entrenamiento médico básico, así que la calidad de
los servicios dejaba mucho que desear. En 1825 se inició el modelo de “Medico de la Semana”,
establecido por las autoridades españolas locales,
que consistía en un médico que, por ley, debía
proveer servicios a los pobres una semana por año.
Cabe notar que los listados producidos por el
Tribunal Real indican que todos los médicos
registrados en La Habana cumplían con esta
obligación.
Alrededor de 1830 surgió la primera clínica
privada, que era más como un geriátrico o una casa
de reposo. Fue fundada por el Dr. Belot en el
barrio habanero de Regla y fue la primera de
muchas clínicas privadas que proveía servicios a la gente pudiente que podía pagarlos. Sin embargo, la
atención primaria para la mayoría de la población,
que era muy pobre, permanecía una empresa de
caridad. En la misma época, las sociedades de
socorro de origen español establecieron las así
llamadas “Quintas de Salud”, que satisfacían una
necesidad importante y ofrecían servicios de alta
calidad, tanto primarios como especializados, a sus
miembros.
Pero, como ya se dijo, estos establecimientos sólo
proveían servicios a los miembros, quienes
pagaban un arancel mensual, desde ya bastante
razonable, y recibían cualquier servicio médico
que necesitaren, incluida atención hospitalaria.
Este sistema de clínicas privadas creció
sustancialmente durante la primera mitad del siglo
XX. Mientras tanto, la atención básica para los
pobres seguía siendo proveída exclusivamente por
establecimientos de caridad (Casas de Socorro y
Dispensarios).
Sin
embargo,
así como anteriormente, los servicios eran escasos, y la
calidad pobre, por lo que las necesidades de salud
de los humildes permanecían insatisfechas.
También en esa época surgieron grandes hospitales
públicos que proveían servicios gratuitos, pero eran pocos y limitados a las ciudades más grandes.
Además, el presupuesto hospitalario del ministerio de salud nunca era suficiente para mantenerlos en
condiciones. En definitiva, los establecimientos médicos privados ofrecían servicios de calidad,
pero sólo para aquéllos que podían pagarlos. Este
es el panorama histórico, muy resumido, de la
salud pública y la atención médica en Cuba hasta
el año 1959.
MS: Por favor, descríbenos cómo se forman los
médicos y, a tu juicio, cuáles son los aspectos
clave de su formación en Cuba.

BCH: La educación médica en Cuba se basa tanto
en el estudio teórico de las ciencias básicas y
médicas como en la formación práctica en atención
primaria en la comunidad. Los estudiantes de
medicina se integran a un equipo de médicos y
Medicina Social (www.medicinasocial.info)
enfermeras y aprenden acerca de los problemas de una comunidad específica, las enfermedades más
prevalentes, y las vulnerabilidades de esa
comunidad. También se les entrena en la
identificación de problemas de salud comunitaria y
otros problemas sociales, así como en la prestación
de educación médica y sanitaria a la comunidad.
Si, por ejemplo, se desata una epidemia, los
estudiantes interrumpen temporariamente las
clases formales y se sumergen en el trabajo del
“mundo real” de la comunidad. En definitiva, sobre todo desde la implantación del
modelo de equipo médico-enfermera, los estudiantes han trabajado en la promoción de la
salud y en la atención primaria desde el comienzo de su formación. Huelga decir que la educación
médica es completamente gratuita y los puestos en
la universidad son muy competitivos. Esta
profesión es muy respetada y el plan de estudios
prepara a los estudiantes en una sólida ética
solidaria y de servicio.
MS: Algunos profesionales de la salud y
estudiantes de medicina en los Estados Unidos,
pero no demasiados, han oído hablar de la política
de Cuba de ayudar a otros países, especialmente a
los países pobres, mediante el envío de médicos o,
incluso, la formación de jóvenes de esos países
como profesionales de la medicina, sin costo para aquellos países, lo que se ha dado a llamar “el
internacionalismo médico” de Cuba. ¿Podrías
contarnos acerca de ello?
BCH: Permíteme señalar que el internacionalismo
médico se convirtió en política de Estado de Cuba
a principios de la Revolución. En 1963 enviamos a un equipo a asistir a las víctimas de un terremoto
en Chile y, más tarde ese mismo año, otro grupo de médicos y enfermeras viajaron a Argelia a
apoyar al movimiento revolucionario de
trabajadores y campesinos que habían formado un
gobierno revolucionario en aquel país luego de
obtener una victoria en 1962.
Desde entonces, los profesionales de la salud
cubanos han sido una presencia internacional
continua, la cual se ha expandido para incluir a un
gran número de países en tres continentes. Los
estudiantes de medicina en Cuba aprenden muy
temprano en su carrera que se espera de ellos que
contribuyan con sus habilidades al bienestar de los
pueblos en necesidad en todas partes del mundo,
donde sea que estén. Este trabajo internacional
solidario es algo a lo que muchos médicos jóvenes
aspiran.
MS: En mis visitas a tu país me impresionaron
especialmente las
dificultades
que los establecimientos médicos tienen para conseguir los
suministros necesarios. Al intentar comprender las
causas de estas dificultades he leído acerca de lo que algunos llaman “embargo económico” y otros
“bloqueo económico”, al cual la mayoría de los países del mundo se opone y considera ilegal,
dadas sus graves consecuencias para la salud y el
bienestar del pueblo cubano. ¿Podrías ampliar el
tema del bloqueo?
EBC: Seguro. El principal problema que impone
el bloqueo ha sido con ciertas líneas de productos
farmacéuticos, especialmente citostáticos que se
fabrican en los Estados Unidos y que el bloqueo
nos impide comprar. Además, tenemos problemas
con las piezas de repuesto para algunos equipos
médicos e, incluso, de computación, que son
fundamentales
para
manejar
grandes
organizaciones, como los hospitales. No podemos
comprar ninguno de estos insumos de los EUA, así
que tenemos que obtenerlos de otros países, y la
mayor distancia casi siempre se traduce en precios
más altos. Últimamente, hemos tenido el problema
adicional de que incluso los equipos producidos
fuera de los EUA, pero que incluyen partes de
fabricación estadounidense, también están fuera de
nuestro alcance, ya que las regulaciones
relacionadas con el bloqueo prohíben que estas
empresas vendan a Cuba. Por otra parte, estas
limitaciones nos obligaron a ser creativos y, como
resultado, hemos desarrollado una industria de
biotecnología muy próspera. Así que en el 2006
exportamos 38 medicamentos a 40 países y en
2007 las exportaciones crecieron a 180
medicamentos, lo que generó cerca de 400
millones de dólares en divisas.
MS: tengo la impresión de que la gente, sobre todo
en los EUA, tiene muchas ideas erróneas con
respecto a Cuba y al sistema de salud cubano,
animadas, sin duda, por la legislación que prohíbe
que los estadounidenses viajen a Cuba, lo cual ha
impedido a la mayoría de nosotros a hablar con los
Medicina Social cubanos y a ver el país por nosotros mismos. ¿Es
correcta mi impresión? ¿Podrías elaborar sobre
este tema?
BCH: Bien, estoy de acuerdo contigo en que hay
mucha propaganda negativa en contra de Cuba en
tu país. Esta propaganda incluye, aunque no se
limita a, el silencio acerca de los logros de Cuba
en materia de salud y educación. Entonces, cuando los estadounidenses vienen a nuestro país y por sí
mismos ven nuestro sistema de salud, de acceso gratuito, equitativo, y con una capacidad
impresionante de conseguir mucho con muy poco,
se sorprenden de ver cuán distorsionadas eran sus
opiniones. De hecho, muchos se sorprenden ante
las distorsiones que tienen acerca de muchas otras
características de nuestro país y sociedad, al punto
que nos llevaría al menos otra entrevista hablar de
todo ello. Sin duda, necesitamos un esfuerzo
mucho mayor para intercambiar información entre
los dos países. En mi opinión, mi país ha estado
siempre dispuesto a participar de este intercambio
con el pueblo estadounidense, pero no hemos
tenido éxito. Todos los gobiernos de los Estados
Unidos, en mayor o menor medida, parecen
ansiosos por evitar que esto suceda.
MS: Enrique, tú debes saber que los EUA tienen
los costos en salud más altos del mundo, y que
entre las naciones ricas lideran en cuanto al
número de personas sin seguro médico o
subaseguradas, así como en las muertes debido a la
falta de seguro de salud y en quiebras
médicas. Quizás sabes también que en 2010 el
presidente Obama firmó una ley para hacer frente
a este estado de cosas, y que dicha ley, aún en el
mejor de los casos, dejará cerca de 30 millones de
estadounidenses sin acceso a seguro médico, y por
lo tanto, sin acceso a la salud. ¿Por qué crees
que esto es así y qué recomendarías al pueblo
estadounidense?
EBC: Bueno, debo confesarte que no conozco lo
suficiente sobre el contexto de la atención de salud
de los EUA para proporcionar ideas o
recomendaciones específicas. Pero creo que los
estadounidenses necesitan una legislación que
proporcione cobertura universal que sea gratuita o
casi gratuita para los usuarios, como la que regula
la atención de la salud en Canadá, o en el Reino
Unido (que claramente no son países comunistas).
Tal tipo de sistema sería muy bueno no sólo para
los pobres, sino también para los sectores de
ingresos medios de la sociedad estadounidenses
que, entiendo, actualmente está sufriendo
considerablemente bajo el peso de un sistema de
salud con fines de lucro que es muy disfuncional.
MS: Enrique, ¿Hay algo más que te gustaría
compartir con los lectores de Medicina Social para
ayudarnos a entender mejor al pueblo cubano y a
su visión de justicia en salud?
EBC: Creo que hemos abordado todos los puntos
críticos y las premisas fundamentales en la
atención de salud cubana, de una manera
comprensible a los lectores y a aquella gente de tu
país que pueda no estar familiarizada con ellos. Ha
sido un placer y un privilegio compartir contigo
nuestra experiencia, logros y desafíos; estoy muy
agradecido por tu invitación para hacerlo.